В аккредитованную испытательную лабораторию АССОЦИАЦИЯ ИСПЫТАТЕЛЕЙ ПРОДУКЦИИ «Минэкс-Тест»
номер в реестре аккредитованных лиц RA.RU.21ПC30 от 20 марта 2015 г., адрес: 143050, РОССИЯ, Московская обл, Одинцовский р-н, Большие Вязёмы рп, Институт ул, владение 5, стр. 2, 1-ый этаж: № 127, 128; 3-ий этаж: 336, 337, 338, 339, 340, 367, 368, 369, 370, 373,382, 383, 384, 385, 386, 389, 390, 392, 393

наименование и адрес аккредитованной испытательной лаборатории

Направление № 			
от 		г.	
Заказчик:
ИНН:
ОГРН:
Юридический адрес (место нахождения):
Фактический адрес (адрес места осуществления деятельности): 

Наименование заказчика (заявителя), ИНН, ОГРН, адрес	
Цель исследований (испытаний, измерений): 
Место отбора образцов (проб): 
Дата и время отбора: 

№ п/п	Наименование образца.
Изготовитель:
адрес юридический (место нахождения),
адрес фактический (адрес места осуществления деятельности)	Количество или масса, отобранных образцов (проб),
ед.изм.	Методика отбора	Дата выработки, срок годности	Испытания следует провести на соответствие требованиям	Контролируемые показатели (норма, методика исследований (испытаний), измерений)	

Образцы (пробы) предоставлены заказчиком через	________________________по договору____________от________________г.	

организация, договор, дата договора

	- выбор методик исследований (испытаний), измерений осуществляется заказчиком	

	- выбор методик исследований (испытаний), измерений осуществляется ИЦ	

	- отбор образцов (проб) осуществляется ИЦ	

Подписи:
	Генеральный директор (заказчик)					
			Подпись		Ф.И.О.	
				М.П.		
Образцы на испытания сдал:						
	(заказчик)					
			Подпись		Ф.И.О.	
Образцы на испытания принял:					
	Представитель лаборатории					
		Подпись		Ф.И.О.